一起交通事故为何由“他伤”变“自伤”？背后有何猫腻面对异常的医保支出如何封堵医保报销的审查漏洞？

　　

　　

　　

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，但是由于医保基金使用主体多、链条长、监管难度大，也有人趁机钻空子，骗取医保基金。连云港市赣榆区检察院在梳理医疗资金的使用情况时发现了一条线索，辖区内的一起交通事故不知为何由“他伤”变成了“自伤”，本该由事故责任方全额支付的医疗费用，最终却是由医保基金支付了21万元。

检察官发现，居民田某医保报销信息中的入院时间为2021年1月16日，而通过调取公安机关数据，发现田某在同一日有交通事故报警记录，存在发生交通事故后走医保报销的可能。相关部门最终查明，2021年1月，王某驾驶机动车撞伤田某后逃逸，到案后，王某主动坦白了自己的违法行为。虽然王某为机动车投保了商业险，但因其存在逃逸行为，保险公司不支付田某的医疗费。由于医疗费用较高，自己承担存在困难，王某便找到田某的儿子相某，提出希望走医保报销部分费用。相某也担心王某没有赔偿能力，便找到主治医生，称母亲是自己跌伤。最终，田某花费27万元医疗费，其中医保基金垫付21万元。
今年4月18日，赣榆区检察院以王某涉嫌诈骗罪向法院提起公诉，同时，考虑到相某系从犯，犯罪情节轻微且具有自首、认罪认罚等情节，检察机关对其作出相对不起诉决定。5月10日，法院以诈骗罪判处王某有期徒刑三年，缓刑三年，并处罚金5000元。
王某诈骗医保基金的行为东窗事发，然而，像王某这样骗保的案件并非个案，连云港检察机关在医保基金领域专项监督活动中，初步筛查发现近三年约有70余人涉嫌套取医保基金。面对异常的医保支出，相关部门该如何挽回损失，又将如何封堵医保报销的审查漏洞呢？

　　

　　

　　

　　针对调查中发现的问题，赣榆区检察院向当地医保局制发了公益诉讼诉前检察建议，建议对相关涉嫌套取医保基金的问题进行调查，并完善外伤类医保基金报销审批手续，同时将涉嫌犯罪的线索移交到了公安机关。

　　

　　经过走访赣榆区医疗保障局、公安局、法院、人力资源和社会保障局等部门，检察机关发现了一个新问题，即使各部门之间实现了数据共享，也只能通过人工比对的方式，逐条分析筛查出可能存在套取医保基金的个例，不仅工作量巨大，而且效率很低。

　　

　　赣榆区各个部门在政法委组织下，召开协调会。经协调，医保、公安、法院、工商，以及检察内网的数据，都被放到同一个模型当中进行数据清洗，最后把它作为可识别、可抓取的一个基础数据进行比对。

　　

　　

　　

　　检察监督模型成为赣榆区保护医保基金安全的重要途径。数据的共享，也让数据信息可以在各个部门之间有效、安全地流转起来。

　　

　　目前，这个监督模型已在连云港全市推广，为医保基金挽回了上百万的损失。

　　

来源：央视《法治在线》、连云港市检察院、连云港市赣榆区检察院

　　

　　

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