“移送来的两起案件都是在同一个乡镇的不同卫生室，这里面会不会存在某种关联？”承办此案的蒙城县检察院检察官陷入了思考。其中某村卫生室负责人伙同他人通过网内外药品串换、违规修改库存、伪造处方等方式骗取医保基金，违法手段多样，涉案数额特别巨大。

　　承办检察官敏锐的想到：会不会相同的违法问题在其他村卫生室也有出现，只不过还没有被发现？带着疑问，检察官们通过实地调研发现，村卫生室欺诈骗保现象确实普遍存在，且具有极强的隐蔽性，监管难、查处难，如何破局成为检察官亟待解决的问题。

　　数字融合

　　开拓全新办案思路

　　犹如“把脉问诊”，解除顽疾必须“快、准、狠”，在准确发现异常后，检察官们对调研结果进行充分论证，决定建立大数据法律监督模型，运用数字技术的全面分析、突出异常、准确锁定的特性，先由检察官分析异常就诊问题的逻辑规则，设定异常数据筛查规则，然后由技术人员对所采集的各类数据清洗、碰撞、转化，办案全流程中批量产出涉及刑事、行政、公益诉讼检察监督线索，真正实现一案突破，全域治理的效果。

　　完善规则

　　检察融合促治理

　　“检察机关要善于运用大数据发现批量监督线索，开展类案监督，并聚焦类案背后的制度机制问题，实现从个案办理到类案治理，从个别解决到普遍整改的改变，不断提升社会各界对检察监督的认同感。”蒙城县检察院检察长丁杰在该院数字检察工作推进会上对全院干警作出以上要求。

　　通过检察官与技术人员的不断拓展思路、延伸线索，不断试错、总结。最终归纳村卫生室医保诈骗案件的特征要素如下：

　　死亡人员“幽灵报销”

　　通过将医保数据与火化人员数据比对，发现存在已死亡人员仍诊疗报销的情形，明显异常！

　　小额诊疗处方异常

　　因每开具一张处方单，国家补助六元，筛查发现，个别村卫生室小额诊疗处方高达1000次以上，明显异常！

　　家庭成员集中就诊

　　将医保数据与户籍信息进行碰撞发现，同一家庭成员存在同时就诊、长期连续就诊情形，明显异常！

　　医保报销总额极大

　　经横向对比发现，个别卫生室医保报销金额明显高于全县99.6%的卫生室，明显异常！

　　

　　异常库存虚增

　　将药品报销和采购数据进行比对，发现存在报销金额大于采购入库金额的情况，明显异常！

　　

　　运行该模型后，该院排查出近700余条线索，涉及全县10多个乡镇，100余家村卫生室，通过与公安、医保局、卫健委等多部门的联合座谈督促线索落地，现公安已立案2件；同时积极开展行政违法行为监督，向医保局移交35条涉嫌行政违法线索，向相关单位发出社会治理类检察建议3件；开展国有财产保护领域公益诉讼，向公益诉讼检察部门移交已死亡人员继续使用医保线索600余条，目前已立案行政公益诉讼案件5件，发出检察建议1件。

　　聚焦民生

　　小模型大有可为

　　

　　据统计全国共有村卫生室58.8万个，占医疗机构56.9%，医保诈骗形势严峻，仅去年全国就追回医保资金188.4亿元。蒙城县检察院创建的《村卫生室医保诈骗大数据监督模型》目前已在安徽省、广东省投入应用，发现可疑线索五千余条，该模型有助于推进公共医疗体系末梢欺诈骗保专项整治，实现以小切口护航大民生。同时，该模型具有可延展性。通过延伸监督思路，已建成“死亡人员社保诈骗”、“重户人员社保诈骗”等四个监督模型，且正在探索残疾人补助等多个模型的建立，可实现一域突破，全域推广。

　　此模型在2023年安徽省第二届大数据法律监督模型竞赛中荣获一等奖并作为重点模型全省推广应用，同时该模型代表安徽省人民检察院参加2023年全国检察机关大数据法律监督模型竞赛，从600多个参赛模型中顺利通过初评，进入复赛！

　　结 语

　　在构建《村卫生室医保诈骗大数据监督模型》的过程中，该院检察官们摒弃就案办案的传统习惯，通过数据思维，类案思维，充分发挥能动履职，实现从个案办理到类案监督到系统治理思维模式的转变，各部门牢固树立检察一体化办案理念，自觉推动“四大检察”融合履职、整体发力。在提升监督办案效果的同时，促进社会治理体系完善和治理能力提升，增强人民群众对检察机关的认知度、认同度、满意度，实现“小切口”做“大文章”，努力打造检察工作现代化的“蒙检模式”。

　　

原文链接：http://www.ah.jcy.gov.cn/kjqj/202310/t20231016_5985288.shtml
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